Formularz zgłoszeniowy × UZUPEŁNIJ POLA Aby formularz był poprawnie wypełniony należy uzupełnić następujące pola: Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów na dziennych opiekunów Dane ogólne Imię Nazwisko Pesel Zostaw puste pole w przypadku braku numeru pesel. Płeć Wykształcenie wybierz Wyższe Policealne Ponadgimnazjalne (średnie) Gimnazjalne Podstawowe Brak Email @ Telefon Adres zamieszkania Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Sytuacja zawodowa i społeczna Status na rynku pracy Osoba bezrobotna, zarejestrowana w urzędzie pracy Osoba bezrobotna, niezarejestrowana w urzędzie pracy Osoba bierna zawodowo Osoba pracująca Długotrwałe bezrobocie Osoba długotrwale bezrobotna to osoba, która w ciągu ostatnich 2 lat była zarejestrowana w urzędzie pracy jako bezrobotna przez okres co najmniej 12 miesięcy. Nie musi to być 12 miesięcy ciągłego zarejestrowania. Do okresu zarejestrowania proszę nie wliczać czasu odbywania stażu czy przygotowania zawodowego . Wykonywany zawód wybierz inny nauczyciel kształcenia ogólnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel kształcenia zawodowego instruktor praktycznej nauki zawodu pracownik instytucji szkolnictwa wyższego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik pomocy i integracji społecznej pracownik insytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej pracownik instytucji rynku pracy pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej pracownik poradni psychologiczno - pedagogicznej Typ pracodawcy wybierz osoba pracująca w administracji samorządowej osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwie osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek inne Dodatkowe informacje osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant osoba bezdomna osoba z niepełnosprawnościami osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu osoba samotnie wychowująca dziecko osoba w niekorzystnej sytuacji społecznej, z przyczyn innych niż wymienione powyżej Informacje związane z zatrudnieniem jako dzienny opiekun Weryfikacja wymogów ustawowych Jestem lub byłam osobą pozbawioną władzy rodzicielskiej lub władza rodzicielska została mi zawieszona lub ograniczona Został na mnie nałożony obowiązek alimentacyjny Wypełniam nałożony obowiązek alimentacyjny Jestem osobą skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne Kwalifikacje kierunkowe Posiadam kwalifikacje (wykształcenie) zawodowe: pielęgniarki, położnej, opiekunki dziecięcej, nauczyciela wychowania przedszkolnego, nauczyciela edukacji wczesnoszkolnej lub pedagoga opiekuńczo-wychowawczego Nie posiadam opisanych kwalifikacji zawodowych Szkolenie upoważniające do wykonywania zawodu dziennego opiekuna Mam ukończone 160 godzinne szkolenie upoważniające do pracy w charakterze dziennego opiekuna Mam ukończone 40 godzinne szkolenie uzupełniające upoważniające do pracy w charakterze dziennego opiekuna Nie mam ukończonego szkolenia upoważniające do pracy w charakterze dziennego opiekuna Dane instytucji szkoleniowej Proszę podać nazwę instytucji, która organizowała szkolenie oraz orientacyjny okres ukończenia szkolenia (rok i ewentualnie miesiąc, jeśli są znane). Doświadczenie w pracy z dziećmi Przez okres co najmniej 12 ostatnich miesięcy zawodowo zajmowałam się opieką nad dziećmi do lat 3 w ramach umowy o pracę lub innej formy zatrudnienia Proszę opisać swoje doświadczenie w opiece nad dziećmi do lat 3. Proszę tutaj uwzględnić zarówno doświadczenie zdobyte formalne, w wyniku pracy zawodowej, jak i doświadczenie wynikające z opieki nad dziećmi własnymi lub powierzonymi przez inne osoby/rodziny. W opisie proszę uwzględnić takie kwestie, jak np.: okres sprawowania opieki, liczbę dzieci do lat 3 pozostających pod opieką, a w przypadku opieki wynikające z obowiązków służbowych – dane pracodawcy lub nazwę placówki, w której opieka była realizowana Opis zaplecza technicznego i warunków lokalowych Specyfika opieki sprawowanej przez dziennego opiekuna polega na tym, że zapewnia on opiekę nad powierzonymi mu dziećmi w warunkach domowych, we własnym miejscu zamieszkania (pod adresem wykazanym jako adres zamieszkania w pierwszej części formularza). W związku z tym, jednym z czynników, jakie są konieczne do zweryfikowania u kandydata na dziennego opiekuna jest jego sytuacja lokalowa i posiadane zaplecze techniczne. Realizator projektu zapewni dziennym opiekunom potrzebne wyposażenie w tym zakresie, w którym nie dysponują oni własnymi materiałami. Nie zapewnia jednak lokalu do sprawowania opieki. Dzienny opiekun nie może również sprawować opieki w miejscu zamieszkania dzieci Typ lokalu, w którym może być sprawowana opieka wybierz Mieszkanie własne Mieszkanie wynajmowane Dom jednorodzinny własny Dom jednorodzinny wynajmowany Inny Opis warunków lokalowych Proszę opisać lokal, w którym sprawowana będzie opieka nad dziećmi – liczbę, typ i orientacyjną wielkość pomieszczeń, ich stan techniczny, występujące bariery architektoniczne. Proszę opisać też sposób ogrzewania lokalu, dostęp do węzła sanitarnego (łazienka, WC) i zaplecze kuchenne. Proszę wskazać, czy z najbliższym sąsiedztwie lokalu znajdują się place zabaw lub inne tereny zielone, pozwalające na spacery i aktywność fizyczną dzieci do lat 3 na świeżym powietrzu. W przypadku domów, proszę opisać też podwórko (wielkość, wyposażenie, ogrodzenie) wokół budynku. Z przedstawionego opisu musi wynikać, że w lokalu możliwe jest sprawowanie bezpiecznej opieki nad dziećmi do lat 3. Opis zaplecza technicznego Proszę opisać zaplecze techniczne: meble, sprzęty i wyposażenie, w jakie wyposażony jest lokal. Chodzi o wszystkie te sprzęty, które mogą być wykorzystywane do zapewnienia opieki nad dziećmi do lat 3. Jeśli dysponują Państwo zabawkami, materiałami plastycznymi lub pomocami edukacyjnymi, dostosowanymi do małych dzieci, które będą mogły być wykorzystywane w pracy dziennego opiekuna. Czy w dni robocze, w godzinach sprawowania opieki nad dziećmi (np. od 7:30 do 16:30) w lokalu będą przebywać inne osoby Proszę krótko opisać te osoby, wskazując stopień pokrewieństwa lub sposób powiązania z osobą wypełniającą zgłoszenie. Proszę też wskazać, czy osoby te mogą być zaangażowane jako pomoc w sprawowaniu opieki nad dziećmi do lat 3 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Opieka dla dziecka = praca dla rodzica” (umowa nr RPSW.08.01.01-26-0007/16) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce; podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020; moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Opieka dla dziecka = praca dla rodzica”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu; moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt - Stowarzyszeniu Integracja i Rozwój, ul. Warszawska 27/1, 25-518 Kielce oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPO WŚ; podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
